为进一步深入开展打击欺诈骗保工作，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，筑牢医保基金安全防线，切实维护医保基金安全和公民合法权益。按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，《关于组织开展2024年汉中市医保基金监管集中宣传月活动的通知》、《关于做好2024年医保基金常态化监管工作的通知》以及《2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作方案》文件要求。现就有关事项通知如下：

一、举报范围

医保定点医疗机构及其工作人员；定点零售药店及其工作人员；参保人员；职业骗保团伙；全市医保行政部门和医保经办机构、医保基金管理中心机构及工作人员等欺诈骗取医保基金的违法违规线索。

二、举报内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）分解住院、挂床住院；（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（9）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；（10）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；（11）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；（12）其他骗取医保基金支出的行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；（7）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖牟利、串换药品等行为；（8）其他骗取医保基金支出的行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）其他骗取医保基金支出的行为。

（四）涉及职业骗保团伙的欺诈骗保行为

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五）涉及医保行政部门和医保经办机构、医保基金管理中心机构及工作人员的欺诈骗保行为

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；（2）违反规定支付医疗保障费用的；（3）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以及以其他方式骗取医疗保障基金支出的行为。（4）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

三、举报方式

鼓励广大参保群众举报涉及的违法违规行为，共同维护医保基金安全。对于实名举报人举报事项符合奖励条件的，将按照《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（陕医保办发〔2023〕9号）有关规定给予奖励。举报奖励最低500元，最高20万元。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

监督举报咨询电话：

汉中市医疗保障局：0916—2999111

汉中市医保中心稽核科：0916—2626986

汉台区医疗保障局：0916—3180627

南郑区医疗保障局：0916—5518418

城固县医疗保障局：0916—7213253

洋县医疗保障局：0916—8222727

西乡县医疗保障局：0916—6320231

勉县医疗保障局：0916—8658786

宁强县医疗保障局：0916—4395765

略阳县医疗保障局：0916—4831662

镇巴县医疗保障局：0916—6719034

留坝县医疗保障局：0916—2999618

佛坪县医疗保障局：0916—8912833

特此公告

2024年4月16日