01

账户清零涉及人群及资金

涉及人群。此次账户清零只涉及参加城乡居民医保的广大城乡居民（不涉及城镇职工医保个人账户资金）。

涉及资金。2017年至2019年结存的原城镇居民个人账户资金和原参保缴费新农合人员户内通用的家庭账户资金。

重点提示：

2019年以前城乡居民个人（家庭）账户累计资金，消费使用进入倒计时，请广大参保群众尽快到就近药店（限原城镇居民）、医院、村卫生室（原农合）消费使用。

02

个人账户和门诊统筹的区别

●个人账户是指用于支付参保者本人在门诊的医疗费用和住院医疗费用中的个人负担部分，与社会统筹基金相对应。

运行几年后发现存在一定风险和弊端：

一是未体现社会保险的“大数法则”，缺乏互助共济功能、难以提供公平、充分的门诊保障，已经严重影响到医保制度的公平与可持续发展，偏离医保本质规律。

二是医疗费用增长过快，参保人账户资金积累少，不足以应对大病、失能与老龄化风险。

●门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。有利于提高城乡居民医保基金互助共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障城乡居民医保待遇。

03

为什么城乡居民医疗保险门诊统筹基金不能“结转”？

（一）医疗保险金不是储蓄款

基本医疗保险是由国家法定强制实行的不以盈利为目的的社会保障制度，它具有法定性、保障性、互济性、福利性、社会性五个特点。

2021年城乡居民基本医疗保险是每年个人缴费280元，中央和省、市财政补助每人550元，国家财政补助资金基本是个人缴费的两倍。城乡居民每年个人缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿，不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊慢特病等费用的报销。

（二）门诊统筹是国家确定的大政策

《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。我省在贯彻落实国家政策时，对过去实行个人（家庭）账户的明确要求过渡到门诊统筹。目前，汉中市城乡居民医保已建立门诊统筹制度，参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，年度报销限额为80元。

04

城乡居民基本医保门诊统筹报销政策

（一）门诊费用报销不设起付标准，实行年度定额报销，限额80元。

（二）当年累计报销未达限额的，跨年不结转。

（三）就诊范围：在汉中市二级及以下定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站，由参保人选择就近就医。城乡居民医保就医实行定点管理，非定点医疗机构不予报销。

（四）一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用按下表标准报销：                   

门诊统筹基金报销标准

备注：如有上述定点医疗机构拒绝为参保人员提供门诊统筹报销或医疗机构不能正常结算的，请致电3180625，区社保中心予以协调处理，定点医疗机构须同时给患者做好解释工作。

来源：陕西医保