汉中市城乡居民

2022年最新政策汇总

第一部分 参保缴费即待遇享受

一、城乡居民在集中缴费期参保缴费的，待遇享受期为2022年1月1日至12月31日。过了集中缴费期参保缴费的，待遇享受期自缴费次月起至2022年12月31日。

二、新生儿参保缴费政策：在2022年1月1日或以后出生的新生儿，须在出生90天之内，携带户口簿在户籍所在地或居住地的村（社区）办理缴纳2022年度基本医疗保险费，待遇享受期为出生之日至2022年12月31日的医保待遇。未在出生之日90天缴费而是过后缴费的，待遇享受期自缴费次月起至2022年12月31日。

第二部分 住院医保费用报销政策

一、汉中市内外住院报销政策

城乡居民参保人员在区域内医疗机构住院就医，可享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助（三重保障） “一窗口办理、一单式结算、一站式服务”即时结算服务。

二、异地就医备案（联系电话：城乡居民5519900）

1、医保窗口备案

异地长期居住人员：携带居住证明原件、居住证明复印件、个人承诺书任选其一。

异地转诊人员：持本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构临床科室主管医师提出、科主任审核、主管院长审签后的《汉中市医疗保险参保人员转诊转院申请表》和居民身份证原件或居民身份证正反面复印件。

2、微信小程序（国家异地就医备案）及App（国家医保服务平台）备案

异地长期居住人员：线上填写异地就医登记备案必要信息，提供身份证正反面照片（或通过实人认证）、长期居住认定材料（居住证明照片或个人承诺书等）。

异地转诊人员：线上填写异地就医登记备案必要信息，提供身份证正反面照片（或通过实人认证）、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

注：办了异地就医备案转诊的，可异地就医直接结算。具体报销执行“就医地医保目录范围，参保地报销政策”。

三、零星报销

（一）零星报销对象范围：参保人员符合下列情况之一的，可以先全额现金垫付本次医疗费用，持本次就医零星报销资料回参保地医保经办机构按规定进行核销：

1、办理异地就医备案手续后，因个人原因未激活社会保障卡或电子医保凭证，或因系统原因无法实现联网直接结算的医疗费用；

2、因急诊抢救在汉中市以外定点医药机构就医的，或虽办理了异地就医备案（转诊）手续、但因急症不能到定点医疗机构就诊，就近选择公立医院就诊的医药费用；

3、未办理转诊备案手续在汉中市行政区域以外发生的住院费用；已办理异地就医备案手续、未办理转诊备案手续在备案地以外定点医药机构发生的住院费用；

4、排除第三方责任造成外伤等非系统原因全额垫付的住院费用；

5、参保学生在实习地或寒暑假期间回原籍地发生的符合规定的医药费用；

6、在实现部分门诊慢特病异地直接结算前，经鉴定核准恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全血液透析或器官移植术后服用抗排斥药等三种门诊慢特病的异地长期居住人员，在居住地定点医疗机构进行门诊治疗后，产生的符合规定门诊医药费用。

（二）零星报销所需材料

1、本次医疗费用结算发票原件（电子发票需未在医疗机构报销及退费等）;

2、住院病案首页、入出院记录；

3、医嘱（含长期、临时医嘱）；

4、住院医疗费用明细总清单（加盖定点医疗机构公章）;

5、手术患者需提供手术记录单；

6、因外伤住院治疗的，需提供个人外伤情况说明及个人承诺书；

7、急诊抢救门诊费用需提供门急诊抢救记录病历资料、结算票据、费用清单和与之相对应的门急诊处方；

8、门诊慢特病就诊门诊发票、门诊病历和费用清单。

注：未办理转诊备案手续在汉中市行政区域以外发生的住院费用，持相关资料回参保地医保经办机构按规定进行零星报销，城乡居民在现行报销比例基础上降低10%。

第三部分 门诊（统筹、两病、慢特病）报销政策

一、门诊统筹

普通门诊就诊范围为统筹区内二级及以下医疗机构。原则上鼓励参保居民就近在乡镇卫生院和符合条件的村卫生室就医。

门诊费用报销不设起付线，实行年度定额报销管理，参保人2022年度基金支付限额为100元，户内不通用，跨年不结转。

二、门诊两病（高血压、糖尿病）

不伴有并发症的高血压、糖尿病城乡居民参保患者可享受门诊“两病”报销政策。门诊两病年度基金支付限额均为300元，同时患有两种病史，基金支付限额为600元。

三、门诊慢性特殊疾病

（一）门诊慢特病病种（三大类33个），具体为：

Ι类病种（5种）：1.恶性肿瘤放化疗；2.肾功能不全透析； 3.器官移植手术后服用抗排斥药；4.白血病；5.血友病。

Ⅱ类病种（23种）：1.糖尿病伴有并发症；2.重症精神病；3.慢性活动性肝炎（病毒携带者除外）；4.肺结核；5.心血管疾病；6.脑血管病恢复期；7.系统性红斑狼疮；8.原发性高血压病合并有心脑肾等并发症之一者；9.风湿类风湿关节炎（活动期）；10.慢性阻塞性肺疾病；11.帕金森病；12.肾功能不全非透析治疗；13.癌症患者保守治疗者；14.强直性脊柱炎；15.脑性瘫痪；16.过敏性紫癜；17.颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄；18.骨性关节炎（限膝关节）；19.阿尔茨海默病；20.甲亢；21.慢性支气管炎（65岁以上老年人）；22.儿童哮喘；23.慢性再生障碍性贫血。

Ⅲ类病种（5种）：1.四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）；2.苯丙酮尿症（PKU）；3.大骨节病 ；4.中重度氟骨症；5.慢性克山病。

（二）门诊慢特病申报

初次申报的：符合城乡居民门诊慢特病病种的新患者，提供近3年在二级及以上定点医疗机构住院病历、当年诊断证明及相关检查报告单、社保卡或身份证复印件，在慢特病定点鉴定医疗机构办理。

以前年度申报过的：2022年度之前申请过城乡居民门诊慢特病的，在申请2022年慢特病时执行简化程序。需携带二级及以上定点医疗机构的该病种住院病历（不限年份）、2022年度之前年度的慢特病申请表或复核表、2022年度二级及以上公立医院出具的诊断证明和检查报告单前往各（中心）卫生院或定点鉴定机构进行慢特病申请。

申报时限：自2022年1月1日起，参保患者可在慢特病定点鉴定医疗机构随时申请门诊慢特病，享受待遇时间自申请、审核通过后次月开始。门诊慢特病病种认定核准结果，Ⅰ类有效期原则上为二年。Ⅱ、Ⅲ类有效期原则上为三年。参保人员同时患有两种及以上门诊慢特病时，每增加一个病种在最高病种限额基础上增加1000元。

第四部分 门诊特殊药品报销政策

一、申报备案流程

参保患者因病情确需使用纳入基本医疗保险管理范围内特殊药品治疗的，按照“一审两定”管理办法，经以下流程申报：

1、定点鉴定医疗机构填写特殊药品申请鉴定备案表（证明符合用药指征和特殊药品限定范围的相关病历资料、必检项目检查报告和诊断证明）；

2、医疗机构初审（责任医师鉴定、制定用药方案、出具初审意见）；

3、区医保经办中心审定备案（在区医保经办中心窗口提交资料）。

二、特殊药品报销比例

特殊药品：使用特殊药品时，个人需自付30%，剩余部分纳入基本医疗报销统筹基金按比例支付，其中城镇职工支付比例为80%、城乡居民支付为70%，使用特殊药品均不单设医保起付线，统一计入个人统筹基金最高支付限额。

乙类药品(国家谈判药品)：属于《陕西省基本医疗保险药品目录（2022版）》乙类药品的，不再单设个人先行自付比例，统一按我市现行乙类药品管理规定支付，即乙类药品参保患者先自付10%，抗肿瘤乙类药个人自付5%，剩余部分按照我市基本医保待遇支付规定有关条款纳入报销。

注：参保患者在特殊药品定点医疗机构门诊及定点零售药店购药时，需持特殊药品申请鉴定备案表、责任医师处方,个人只承担自付费用，应由统筹基金支付的费用，定点医药机构先行垫付，按协议约定与医保部门结算。

来源南郑医疗保障